[별지 제20호의2서식]
20 년도 제 회 요양보호사 자격시험 응시원서
응시번호		성 명		연락처	자 택 : 휴대전화 :
주민등록 번 호	-	사 진 (3.5㎝×4.5㎝)
주 소	□□□□□ ※반드시 도로명 주소를 기재하시기 바랍니다.
전자우편 (e-mail)	@
요양보호사 교육기관	기관명	(소재지 : 시ㆍ도)
이수기간	년 월 일 ～ 년 월 일 (이수시간 : 시간)
교육과정	□ 표준교육과정 □ 경력자 과정 □ 자격ㆍ면허 소지자 과정
자격ㆍ면허 종류	□ 간호사 □ 사회복지사 □ 간호조무사 □ 물리치료사 □ 작업치료사
응시지역	□서울 □부산 □대구 □인천 □광주 □대전 □울산 □수원·화성 □의정부·양주 □춘천 □청주 □홍성 □전주 □목포 □순천 □여수 □안동 □창원 □진주 □제주 □세종특별자치시
「노인복지법 시행규칙」 제29조의6제1항에 따라 응시원서를 제출하며, 본인이 위에 기재ㆍ표기한 사항은 사실과 다르지 않음을 확인합니다.
년 월 일 응시자 (서명 또는 인) 한국보건의료인국가시험원장 귀하
	절		취		선
20 년도 제 회 요양보호사 자격시험 응시표
	응 시 번 호			사 진 (3.5㎝×4.5㎝)
성 명		응시지역
주민등록번호	※개인정보보호를 위해 ✱칸을 제외하고 기재하시기 바랍니다.
□□□□□□—□□✱✱✱✱□
한 국 보 건 의 료 인 국 가 시 험 원
210㎜×297㎜ [인쇄용지(2급) 60g/㎡]

[별지 제1호 서식]

개인정보 수집·이용·제3자 제공 동의서(제11조제7항 관련) (응시자)

한국보건의료인국가시험원에서는 응시원서 접수, 면허(자격)증 발급 등 국가시험과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이
수집·이용하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

▶개인정보 수집 및 이용 동의(고유식별정보) [“필수”]

수집·이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집·이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
주민등록번호(외국인 등록번호, 국내거소 신고번호)	본인식별절차, 제증명서 발급, 면허·자격관리(발급·처분)	시험 시행 및 면허·자격관리 (발급·처분)에 필요한 기간, 준영구보관

※귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○거부에 따른 불이익 : 위 사항은 국가시험 관리에 반드시 필요하므로 거부하실 경우 응시원서 접수가 불가능합니다.

□동의함.	□동의하지 않음.

▶개인정보 수집 및 이용 동의 [“필수”]

“해당사항 없음”

수집·이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집·이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
사진, 성명, 아이디, 비밀번호	본인식별절차에 이용, 면허·자격관리(발급·처분)	시험 시행 및 면허·자격관리 (발급·처분)와 통계자료산출에 필요한 기간, 준영구보관
이메일주소, 연락처	공지사항, 서비스 정보의 제공
주소	면허(자격)증 발송 등, 보건의료인력수급정책수립을 위한 통계자료산출
국적, 등록기준지(해당자에 한함)	응시자격 및 결격사유 확인, 보건의료인력수급정책수립을 위한 통계자료산출
화상 및 음성 정보(해당자에 한함)	의사 국가시험 실기시험 시행 시 안전사고 및 화재 예방	시험기간 종료 후 30일
∎공통사항 ·출신학교, 학과, 졸업(예정)일 ∎직종별 면허발급부속서류(해당자에 한함) ·졸업(예정)증명서, 교과목정보 및 성적증명서, 교과목이수(예정) 증명서, 수강신청확인서, 입학시기 확인서류, 재학정보 및 재학 (휴학)증명서, 수습·경력·양성·이수·실습기관 및 기간, 관련업무 (종사·수습·경력)증명서, 양성과정수료(예정)증명서, 교육과정이수 증명서, 실습이수증명서, 4대보험 가입내역 확인서, 급여명세서, 원천징수영수증, 면허(자격)정보 및 면허(자격)증사본, 석(박)사 학위(예정)증명서, 재학시기확인서류, 입학 및 재학상황, 외국대학 소재국가, 출입국사실증명서,한국어과목 관련서류, 의사진단서, 면허(자격)결격확인서류	응시자격 확인, 보건의료인력수급정책수립을 위한 통계자료산출	시험 시행 및 면허·자격관리 (발급·처분)와 통계자료산출에 필요한 기간, 준영구보관(단, 서류 보유기간:1년)

※귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○거부에 따른 불이익 : 위 사항은 국가시험 관리에 반드시 필요하므로 거부하실 경우 응시원서 접수가 불가능합니다.

□동의함.	□동의하지 않음.

▶개인정보의 제3자 제공 동의(고유식별정보) [“필수”]

개인정보를 제공받는자	제공하는 개인 정보의 항목	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용기간 및 보유기간
면허(자격) 발급·관리기관 (보건복지부 및 관할 시·도청 등)	주민등록번호(외국인 등록번호, 국내거소 신고번호) (해당자에 한함)	면허·자격 관리(발급·처분)	면허·자격 관리(발급·처분) 기간, 영구보관

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○거부에 따른 불이익 : 위 사항은 국가시험 관리에 반드시 필요하므로 거부하실 경우 응시원서 접수가 불가능합니다.

□동의함.	□동의하지 않음.

▶개인정보의 제3자 제공 동의 [“필수”]

개인정보를 제공받는자	제공하는 개인정보의 항목	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용기간 및 보유기간
면허(자격) 발급·관리기관 (보건복지부 및 관할 시·도청 등)	∎공통사항:성명, 성별, 합격번호, 합격일, 출신학교, 졸업일, 국적 ∎직종별 세부사항(해당자에 한함):주소, 등록기준지, 연락처, 면허(자격)정보, 이수(실습)기관 및 기간, 응시번호, 사진	면허·자격 관리(발급·처분)	면허·자격 관리(발급·처분) 기간, 영구보관
보건복지부	성명, 성별, 연락처, 주소, 응시자격 확인을 위한 사항	보건의료인력수급정책 수립을 위한 통계자료산출	통계자료산출에 필요한 기간, 영구보관

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○거부에 따른 불이익 : 위 사항은 국가시험 관리에 반드시 필요하므로 거부하실 경우 응시원서 접수가 불가능합니다.

□동의함.	□동의하지 않음.

▶행정정보공동이용 동의 [“필수”] (요양보호사, 영양사, 보건교육사 직종 제외)

본인은 국가시험 응시자격 결격사유 확인 및 면허(자격) 결격사유 확인을 위해 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 업무담당자가 전자적으로 본인의 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다.

※귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○거부에 따른 불이익 : 위 사항은 국가시험 관리에 반드시 필요하므로 거부하실 경우 응시원서 접수가 불가능합니다.

□동의함.	□동의하지 않음.

▶개인정보의 제3자 제공 동의 [“선택”]

개인정보를 제공받는자	제공하는 개인정보의 항목	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용기간 및 보유기간
고객만족도 조사기관	직종, 성명, 성별, 연령대, 연락처, 주소, 합격여부, 국적	기획재정부 주관으로 시행하는 공공기관의 고객만족도 조사	고객만족도 조사 기간

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○거부에 따른 불이익 : 위 사항은 고객만족도 조사에 반드시 필요하므로 거부하실 경우 고객만족도 조사가 불가능합니다.

□동의함.	□동의하지 않음.

본인은 본 “개인정보의 수집·이용·제3자 제공 동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

20    .     .     .

생년월일 :            .       .       .

성    명 :	(인 또는 서명)

보안업무-내규12-648                                                                                                                                                                                                                    A4(210 × 297)

(16.05.13. 승인)